Historial
Se presentó en el hospital una paciente de 3 años de edad, que presentaba disnea de esfuerzo y dolor torácico intermitente. Un examen ecocardiográfico reveló un flujo continuo en la pared lateral del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), sospechoso de una fístula coronaria cavitaria, sin describir el origen y el curso de la fístula. También se visualizó un grado mínimo de regurgitación pulmonar, pero todas las mediciones funcionales cardíacas fueron normales. Se solicitó una angiografía cardíaca por TC (ATC) para una evaluación más detallada antes del tratamiento.
Diagnóstico
Las imágenes de ATC mostraron una fístula coronaria tortuosa, que se originaba en el tercio proximal de la arteria descendente anterior izquierda (ADI) con un pequeño calibre de 2 mm, y que discurría posteriormente, formando una red, envolviendo y finalmente drenando en la pared anterior izquierda de la arteria pulmonar principal (APP), justo distal a la válvula pulmonar. El calibre y el curso de la ADI distal eran normales. No se observó dilatación en la ADI proximal ni en la APP, ni signos de otras anomalías acompañantes. Se sugirió el diagnóstico de una fístula arteriovenosa coronaria única y aislada (tipo A de Sakakibara ). La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones.
Se dio de alta hospitalaria al quinto día del posoperatorio. A los tres meses de seguimiento, estaba asintomática y no presentaba alteraciones en el electrocardiograma (ECG).
Una imagen con la cVRT (Fig. 1a), una imagen MPR (Fig. 1b) y una imagen MIP (Fig. 1c) muestran una única y pequeña fístula coronaria (Fig. 1ª & 1c, flechas) que se originan en la ADI proximal, que se dirigen posteriormente y que drenan en la pared anterior izquierda de la APP (asteriscos), justo distal a la válvula pulmonar (Fig. 1b).
Comentarios
Las fístulas coronarias congénitas (FCC) pueden afectar tanto a las cavidades cardíacas como a las estructuras vasculares. La evolución clínica puede ser variable, desde asintomática hasta grave, por ejemplo, con síntomas isquémicos por robo de flujo coronario, hipertensión pulmonar y/o insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen. El tratamiento concluyente de una FAC es cerrar su tracto fistuloso, ya sea quirúrgicamente o con un procedimiento percutáneo. Es esencial para la planificación terapéutica adquirir información de imagen anatómica detallada que incluya el origen, el curso y el lugar de drenaje de una FAC, así como cualquier anomalía asociada.
La ecocardiografía puede ser complementaria a la hora de proporcionar información funcional cardíaca, sin embargo, existen dificultades para visualizar con precisión los detalles anatómicos de la fístula, como en este caso. La ATC cardíaca se ha convertido en una evaluación de imagen esencial para la compleja anatomía de las FAC. En combinación con la técnica de renderización de volúmenes cinemática ( cVRT ), se pueden mostrar imágenes realistas en tres dimensiones facilitando el entendimiento y la comunicación. Uno de los desafíos de la TC cardíaca pediátrica es la adquisición de imágenes sin artefactos de movimiento, ya que este grupo de pacientes suele tener frecuencias cardíacas más elevadas y dificultades para respirar. Para superar esto, es imprescindible una alta resolución temporal y una velocidad de adquisición ultrarrápida.
Este caso se realizó con un escáner de TC de doble fuente, SOMATOM Force, que proporciona una resolución temporal de 66 ms, así como un modo de exploración "Turbo Flash" con disparo de ECG y una velocidad de adquisición de 737 mm/s. Aunque la paciente tenía una frecuencia cardíaca de 146 lpm y fue escaneada en respiración libre, la fístula entre la ADI proximal y la APP se visualizó claramente con una calidad de imagen óptima. Turbo Flash es un modo de exploración inestimable para los pacientes pediátricos que permite la comodidad de la respiración libre, así como una velocidad de exploración ultrarrápida, lo que contribuye a reducir la exposición a la radiación y la cantidad de agente de contraste necesario. Esto hace que el llamado modo Turbo Flash doble dos escaneos Turbo Flash realizados uno detrás del otro sea excepcional para garantizar una adquisición óptima. Este modo se realizó con éxito en este caso, captando una fase ideal cuando no hay agente de contraste en la cámara cardíaca derecha y las arterias pulmonares, que de otro modo interferirían con la visualización de la fístula.