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FIELD CORRECTION CUSTOMER RESPONSE FORM 

FORMULAIRE DE RÉPONSE DU CLIENT SUR LA MESURE CORRECTIVE SUR PLACE

This response form is to confirm receipt of the enclosed Siemens Healthcare Diagnostics Urgent Field Safety Notice VC 22-01 February 2022 regarding Dimension Vista Magnesium (MG) Flex® Reagent Cartridge Imprecision and Abnormal Assay Flags | Ce formulaire de réponse sert à confirmer la réception de Avis urgent de sécurité clinique VC 22-01provenant de Siemens Diagnostics en soins de santé et daté février 2022 concernant Cartouches de réactifs Magnesium (MG) Flex® Dimension Vista Indicateurs d’imprécision et de dosage anormal.

Please read each question and indicate the appropriate answer | Veuillez lire attentivement chaque question et inscrire la réponse appropriée.

1. I have read and understood the Urgent Field Safety Notice instructions provided in this letter | 

J’ai lu et compris les instructions contenues dans Avis urgent de sécurité clinique

2. Do you now have any of the noted product(s) on hand? Please check inventories before answering | 

Disposez-vous actuellement du produit dont il est question?

Veuillez vérifier vos stocks avant de répondre.



If the answer to this question is yes, please complete the table below to indicate the quantity of affected product in your laboratory.Si vous avez répondu oui à la question ci-dessus, veuillez remplir le tableau ci-dessous pour indiquer la quantité de produits touchés que vous avez en votre possession.

This is to certify that the Siemens product(s) listed below, and in your possession, will be destroyed and disposed of in accordance with local, and governmental regulations. In completing this form and certifying destruction, Siemens may authorize credit, in whole or in part, for the listed product(s).Ce document certifie que le(s) produit(s) Siemens indiqué(s) ci-dessous en votre possession sera (seront) détruit(s) selon les règlements gouvernementaux locaux en vigueur. A réception de ce document dument rempli, Siemens pourra autoriser le crédit de tout ou partie du (des)produit(s) mentionné(s).

Contact Information / Coordonnées

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