“NAFLD is géén onschuldig verschijnsel”Ernstige leverschade bij overgewicht en suikerziekte eerder opsporen

Siemens Healthineers Nederland interview met Onno Holleboom over leverfibrose en ELF-test

Het is een blind spot voor veel zorgprofessionals, een sluipmoordenaar voor een steeds grotere groep patiënten én het ontbreekt aan een zorgpad. Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is een urgent, veelvoorkomend probleem. Onno Holleboom, internist-endocrinoloog vasculaire geneeskunde, kan het niet genoeg benadrukken. “Bij één op de vier of vijf patiënten die met suikerziekte, overgewicht of verhoogd cholesterol bij een internist komt, zien we een ernstig stadium van leverfibrose. Dat is zorgwekkend.”

“Vroeger werd gedacht dat leververvetting vrij onschuldig was. Dat is inmiddels achterhaald. Als vetten zich blijven ophopen in de levercellen kan de lever ontstoken raken. Dit noemen we non-alcoholic steatohepatitis, ofwel NASH, wat weer kan leiden tot leverfibrose, levercirrose en zelfs leverkanker.” Holleboom ziet het daarom als een medische opdracht om in samenwerking met leverspecialisten en huisartsen NAFLD verder te onderzoeken, bewustwording voor de aandoening te creëren en betere diagnostiek en behandelmethoden te ontwikkelen. “Door de dialoog aan te gaan met huisartsen en collega-internisten willen we de urgentie benadrukken.”

Redactie HealthMatters

|

Den Haag

|2023-06-28

Leververvetting komt vooral voor bij mensen met overgewicht en/of diabetes type 2. Holleboom: “We weten dat ongeveer de helft van alle volwassenen en 16% van alle kinderen tussen 4 en 17 jaar in Nederland te zwaar is. Diabetes type 2 komt voor bij ruim een miljoen mensen. NAFLD komt bij een kwart van de volwassen Nederlandse bevolking voor. Omdat onze obesogene omgeving steeds groter wordt, groeit ook het risico op leververvetting. We worden steeds meer verleid om veel en ongezond te eten, terwijl we over het algemeen te weinig bewegen. Dit geldt ook voor kinderen en jongeren. Leververvetting ligt dan op de loer. De laatste jaren is de aandoening in prevalentie en in ernst toegenomen, omdat mensen langer leven met overgewicht en diabetes type 2.”

Omdat patiënten vrijwel geen klachten van deze leverziekte ervaren, wordt NAFLD vaak bij toeval én in een (te) laat stadium ontdekt. In veel gevallen is het proces dan al onomkeerbaar. Holleboom: “Een van de hoofdfuncties van de lever is afvalverwerking en de lever kan daarom echt wel tegen een stootje. De lever is zelfs uitgerust met een groot regeneratief vermogen. Ontsteking als gevolg van vervetting veroorzaakt daarom maar heel geleidelijk schade en littekenvorming (fibrose) in de lever. Daarom kan het tientallen jaren duren voordat patiënten er klachten van krijgen. Maar die ernstige verlittekening moeten we dus eerder opsporen en behandelen.”

    De afgelopen jaren was er onvoldoende zicht op deze groep die stilaan ernstige leverfibrose ontwikkelt of al ontwikkeld heeft, want verwijzers hadden nog geen duidelijke richtlijn voor diagnostiek én het ontbrak aan een zorgpad. Hierdoor worden sommige patiënten met milde leververvetting nog altijd vaak onterecht doorverwezen naar de leverspecialist in het ziekenhuis, terwijl andere patiënten die juist wel ernstige leverschade hebben niet worden opgepikt totdat zich complicaties van cirrose ontwikkelen. Bijkomend gevolg is dat de zorgkosten daardoor onnodig hoog worden.
    “In Amerika, waar de obesogene omgeving nog ernstiger is dan in Nederland, is er een sterkte toename van het aantal levertransplantaties als gevolg van NAFLD-gerelateerde levercirrose. Daarom is daar sinds 2022 een richtlijn beschikbaar om artsen, die diabetes en overgewicht behandelen, en leverspecialisten, gezamenlijk NAFLD te helpen aanpakken. In Nederland hebben wij hier de afgelopen jaren ook naartoe gewerkt en is het tijd voor een inhaalslag.”
    Holleboom doelt op de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn die hij samen met leverspecialist dr. Maarten Tushuizen en andere deskundigen geschreven heeft en die dit jaar uitkomt. Hepatologen, internisten, huisartsen, diëtisten, verpleegkundigen en andere deskundigen hebben samen een document opgesteld met handvatten en nieuwe inzichten op het gebied van NAFLD. “Hierin staat bijvoorbeeld de urgentie omschreven om risicopatiënten preventief te screenen op de mate van leverfibrose. Als we dat op landelijke schaal implementeren en onderzoeken, kunnen we de mensen met een onschuldig stadium van leververvetting geruststellen en patiënten in een ernstiger fase snel en adequaat behandelen. Engels onderzoek uit 2019 laat zien dat dit zeer waarschijnlijk effectief én kosteneffectief is”
    Momenteel wordt uitgebreid onderzoek gedaan naar de behandeling van NAFLD-NASH door middel van leefstijlinterventie, gericht op gewichtsverlies, en ook met geneesmiddelenstudies. Bij ernstige NASH-fibrose kan ook maagomleiding overwogen worden. Holleboom: “In alle gevallen is er een forse wijziging van leefstijl nodig om leververvetting te reduceren. Met name het omkeren van fibrose kost tijd en inspanning. Maar ook het stabiel houden en voorkomen van progressie naar een ernstigere fase van leververvetting is een belangrijk doel. Vroegtijdig screenen is daarom essentieel.”
    Onno Holleboom

    De mate van littekenvorming bij NAFLD bepaalt de prognose: hoe ernstiger de fibrosegraad hoe groter het risico of complicaties als cirrose en leverkanker, en ook hoe groter de kans op overlijden aan levergerelateerde complicaties en zelfs het overlijdensrisico in algemene zin. We stellen daarom dat de mate van leverfibrose bij NAFLD bepaalt of een patiënt een indicatie heeft voor verwijzing naar de hepatoloog. Het fibrosestadium bepaalt ook de vereiste behandeling: bij milde stadia bij voorkeur leefstijlinterventies, bij ernstiger stadia dient behandeling in medicatiesstudies of zelfs bariatrische chirurgie overwogen te worden. Wat enorm kan helpen bij het onderscheiden van milde en ernstige NAFLD en fibrose is het invoeren van testen in de eerste en tweede lijn die hier een inschatting van geven. Een leverbiopsie is hiervoor ongeschikt: te invasief en te beperkte beschikbaarheid. Daarom zijn er non-invasieve fibrosetesten voor NAFLD. Een echografische techniek is FibroScan® elastografie en een bloedtest die dit kan is de ELF-test. 

    Naast het publiceren van de multidisciplinaire richtlijn voert het team van Holleboom momenteel een zorgpadstudie uit met deze non-invasieve fibrosetesten om NAFLD-patiënten beter op te sporen en te behandelen. In dit onderzoek worden verschillende verwijsstromen in kaart gebracht: van de zorg op dit moment en van de huisartsen en internisten die de non-invasieve fibrosetesten beginnen te gebruiken. Engels onderzoek toont aan dat deze aanpak een mes is dat aan twee kanten snijdt: het gaf 8 keer minder onnodige verwijzingen voor lichte gevallen van NAFLD naar de hepatoloog en 5 keer betere identificatie van patiënten met ernstige fibrotische NAFLD.

    Met het Nederlandse zorgpadonderzoek kan optimale zorg voor NAFLD-patiënten in ons land worden bepaald. Radboudumc, LUMC, Amsterdam UMC, ziekenhuizen uit de regio Amsterdam en – heel belangrijk – meerdere huisartspraktijken uit Nijmegen en Amsterdam werken hieraan mee, waarbij ook diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners nadrukkelijk een belangrijke rol vervullen. Vanuit de Maag Lever Darm Stichting is een subsidie beschikbaar gesteld om deze landelijke samenwerking op te zetten. Holleboom: “We gaan ook met andere ziekenhuizen en huisartsenpraktijken de dialoog aan. Eerst in de regio en daarna breiden we uit. Door de handen ineen te slaan, bereiken we meer. Gelukkig zien we op andere plekken vergelijkbare initiatieven ontstaan. Dat betekent dat de urgentie voor betere samenwerking en diagnostiek voor NAFLD steeds meer doordringt.”

    Een van de non-invasieve fibrosetesten voor NAFLD is zoals gezegd de ELF-test (Zie kadertekst ‘Diagnosticeren van leververvetting: de ELF-test’). Dat is een non-invasieve, relatief goedkope en eenvoudige manier om inzicht te krijgen in de mate van NAFLD-fibrose. Holleboom: “Deze simpele screening door middel van een bloedtest geeft snel en eenvoudig inzicht in de situatie van de patiënt. Als we dit goed organiseren en implementeren, is het enige dat verwijzers hiervoor hoeven te doen, een extra vakje aan te vinken op het formulier voor bloedonderzoek.”

    Download uw printversie

    Bloedafname

    Bloedafname

    In de zorgpadstudie van Holleboom en cohorten wordt momenteel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende fibrose-testen. Een ervan is de ELF-test, de Enhanced Liver Fibrosis-test, ontwikkeld door Siemens Healthineers. Deze test meet drie belangrijke markers (eiwitten) die de progressie van leverfibrose in een score weergeven. Je kunt zo dus aantonen in welk stadium de leververvetting verkeert. Dit is een geavanceerde methode om de aandoening en patiëntenpopulatie beter in kaart te brengen.

    Aangezien er weinig symptomen zichtbaar zijn, is het geen wonder dat niet-alcoholische leververvetting voor artsen moeilijk te detecteren is totdat het te laat is. Hoe de ELF™-test artsen kan helpen patiënten te identificeren die het meeste risico lopen op cirrose, kunt u zien in deze BBC-documentaire 'Turning the tide on non-alcoholic fatty liver disease'.