Histórico
Paciente do sexo feminino com 3 anos de idade, queixando se de dispneia ao esforço, bem como dor torácica intermitente, compareceu ao hospital. Um exame de ecocardiografia revelou um fluxo contínuo na parede lateral da via de saída ventricular direita (RVOT), suspeita de fístula coronariana cavitária, sem descrição da origem e do curso da fístula. Um grau mínimo de regurgitação pulmonar também foi visualizado, mas todas as métricas cardíacas funcionais estavam normais.
Uma angiografia torácica por TC AngioTC ) foi solicitada para avaliação adicional antes do tratamento.
Diagnóstico
As imagens da AngioTC mostraram uma fístula coronariana tortuosa, originando se do terço proximal da artéria descendente anterior esquerda (DA) com um pequeno calibre de 2 mm, progredindo posteriormente, formando uma rede, encerrando se e finalmente drenando na parede anterior esquerda da artéria pulmonar principal (MPA), distal à válvula pulmonar. O calibre e o trajeto da DA distal estavam normais. Não foram observados dilatação na DA proximal e na MPA, nem sinais de outras anomalias acompanhantes. Foi sugerido o diagnóstico de fístula arteriovenosa coronariana isolada única (tipo A de Sakakibara ). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico.
A evolução pós operatória foi satisfatória, sem complicações. Ela recebeu alta do hospital no quinto dia após a operação. No acompanhamento de três meses, ela estava assintomática e não apresentava alterações no eletrocardiograma.
Imagem com a cVRT (Fig. 1a), imagem MPR (Fig. 1b) e imagem MIP (Fig. 1c) mostram uma fístula coronariana única (Fig. 1ª e 1c, setas), originando se na DA proximal, progredindo posteriormente e drenando na parede anterior esquerda da MPA (asteriscos), distal à válvula pulmonar (Fig. 1b).
Comentários
Fístulas arteriais coronarianas congênitas FACs ) podem envolver cavidades cardíacas, bem como estruturas vasculares. Podem ocorrer cursos clínicos variáveis, de assintomáticos a graves, por exemplo, com sintomas isquêmicos devido ao roubo do fluxo coronariano, hipertensão pulmonar e/ou insuficiência cardíaca devido à sobrecarga de volume. O tratamento conclusivo de uma FAC é de fechar o trato fistuloso, com cirurgia ou tratamento percutâneo. É fundamental para o planejamento terapêutico adquirir informações de imagens anatômicas detalhadas, incluindo a origem, o trajeto e o local de drenagem de uma FAC, bem como de quaisquer anomalias associadas.
A ecocardiografia pode ser complementar no fornecimento de informações da função cardíaca, entretanto, há dificuldades na visualização precisa dos detalhes anatômicos da fístula, como neste caso. A AngioTC cardíaca tornou se uma avaliação por imagem essencial na anatomia complexa de FACs . Em conjunto com a técnica de renderização de volume cinematográfica cVRT ), imagens realistas podem ser visualizadas em três dimensões facilitando uma fácil compreensão e comunicação. Um dos desafios na varredura da TC cardíaca pediátrica é a aquisição de imagens sem artefatos de movimento, uma vez que esse grupo de pacientes geralmente apresenta frequências cardíacas mais elevadas e dificuldades em segurar a respiração. Para superar isso, são necessárias uma alta resolução temporal e uma velocidade de aquisição ultrarrápida.
Este caso foi realizado com um tomógrafo TC de fonte dupla, o SOMATOM Force, que fornece uma resolução temporal de 66 ms e um modo de varredura “Turbo Flash” com acionamento de ECG e velocidade de aquisição de 737 mm/s. Embora a paciente apresentasse uma frequência cardíaca de 146 bpm, a varredura foi realiza com respiração livre; a fístula na DA proximal e na MPA foi visualizada com clareza e qualidade da imagem ideal. O Turbo Flash é um modo de varredura inestimável para pacientes pediátricos, permitindo o conforto da respiração livre E uma velocidade de varredura ultrarrápida, contribuindo para a redução de exposição à radiação e da quantidade de agente de contraste necessário. Isso faz do modo Turbo Flash duplo duas varreduras Turbo Flash realizadas consecutivamente excelente para garantir uma aquisição ideal. Esse modo foi realizado com sucesso neste caso, capturando uma fase ideal onde não há agente de contraste na câmara cardíaca direita e nas artérias pulmonares, o que de outra maneira pode interferir na visualização da fístula.