地域包括ケア病棟・回復期リハ病棟から読み解く入院料機能分化シリーズ Vol.4

地ケアと回リハの入院料点数の比較です。上半分、地ケアの点数は4本立てで、１～４に共通の施設基準に加えて、在宅復帰率と部屋面積が高いレベルのものが上位２本の入院料１と２です。上位、下位の2本それぞれについて、濃い色で示した実績部分をクリアすればより高いランクの１や３となるのですが、それは許可病床200床未満の病院に限られています。下半分の回リハの点数は5本ですが、入院料５は１～４で必要となる「実績」のない新規届出の施設が2年間のみ算定できるものです。共通の施設基準に加えて人員配置がより厚ければ上位の１、２の点数になります。１～４すべてに重症患者の割合、回復した患者の割合、自宅への退院率などの実績要件があり、さらにあとでお話しする「実績指数」によってより高い点数が設定されています。入院料に対する加算は地ケアが点数・種類とも多く、初期加算は点数に大きな幅があります。これはのちほどお話しします。出来高で算定できるもの、算定可能日数など、図の通りです。

地ケア病棟入院料の初期加算について、さきほど点数にずいぶん幅があるとお話ししましたが、その経年変化をご紹介します。2016年には1種類だけで150点だった「救急・在宅等支援病床初期加算」。それが2018年に一般病棟からの転棟（ポストアキュート）の場合は「急性期患者支援病床初期加算」の150点と、自宅や介護施設からの入院（サブアキュート）の場合の「在宅患者支援病床初期加算」の300点、の二つに分かれました。後者は点数倍増です。こちらに力を入れてほしい、というメッセージです。

回リハ病棟入院料の対象となる患者の状態と算定上限日数、施設基準におけるFIMと実績指数について、それぞれまとめたものです。対象となる疾患は脳血管系と整形外科系、廃用症候群、心臓血管系、に限られており、疾患によって算定上限日数もこのように決まっています。FIMは日本語では機能的自立度評価法と言い、〇〇ができる、できない、という評価項目が運動系で13項目、認知系で5項目あり、その得点が患者のADLの指標となります。このFIM得点が一定以下の（＝ADLが悪い）患者が新規入棟患者に占める割合や、退院時に一定以上改善した患者の割合などが、入院料1～4の施設基準に含まれています。実績指数とは、FIMのうち運動項目の得点合計について、各患者の退棟時と入棟時の差、つまり何点改善したかを、その病棟の患者全体で合計したものを指数化したもので、この数字が一定期間連続して27を下回ると、1日6単位を超えるリハは入院料に包括となってしまう、また27以上であれば1日9単位までは出来高で算定できる、という形が2016年改定で導入され、診療報酬で初めての「アウトカム評価」として注目されました。また、実績指数35以上と40以上が、より高い入院料の要件になっています。