全国に約2千万人と言われる非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）患者の予後には、肝線維化の進行度が大きく関与しています。かかりつけ医における肝線維化の検査の普及と、それに基づく専門医へのコンサルテーションの増加、そして当該検査の精度の向上が予後改善の1つの鍵を握るとされるなか、2024年2月に、新しい肝線維化の血清マーカーであるELFスコアが日本で保険収載されました。これによってどのように肝線維化のフォロー体制が変わっていくのか等について、そもそもの予後と肝線維化の関係、現在の検査の実施状況などを含め、肝臓専門医で現在NAFLD/NASH診療ガイドライン委員会の作成委員も務めている鎌田佳宏先生（大阪大学大学院医学系研究科 生体物理工学講座 教授）にお話を伺いました。

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^{日本肝臓学会と日本消化器病学会は、2023年6月に出された欧米の関連学会の合同声明1）を受け、非アルコール性脂肪性肝疾患（以下、NAFLD）と非アルコール性脂肪肝炎（以下、NASH）について、それぞれメタボリック症候群の基準の一部を満たす場合にはmetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（以下、MASLD）、metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（以下、MASH）と診断することを発表しました。今後、診療ガイドライン等でも名称変更が予定されている一方、本取材時点では日本語名が決定しておらず、NAFLD/NASHのなかに一部MASLD/MASHに該当しないものもあることから、本記事では従来のNAFLD/NASHを用いております。}
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　日本における肝がんのサーベイランスは、欧米に比して進んでいます。背景には、ウイルス性肝炎の感染者が多く、国を挙げて進展予防に取り組んできた歴史があります。B型、C型慢性肝炎の患者さんに対しては3ヶ月～半年に1回の画像検査を行いますし、肝線維化が進展している症例では年に1回または2回、造影剤を使ったCTまたはMRI検査の保険収載が認められます。採血検査の折は肝がんの腫瘍マーカーの検査も行い、画像診断と併せて肝がん発症を早期に捕まえることが日本では一般的です。つまり、日本では、肝がんを防ぐための医療制度や仕組み、意識などの素地が既にある程度存在していると言えます。
　他方、こうしたサーベイランスをどの程度脂肪肝の患者さんに適用していくかは検討の余地があります。といいますのも、ウイルス性肝炎の肝がんの発症率に比すると、脂肪肝からの発症は少なく、1千人に1人程度とされているためです。従いまして、リスクの高い脂肪肝患者さんを適切に絞り込む方法が、医療経済および患者さんの負担の両方の観点から求められています。

　この点において、2024年2月に新たな肝線維化の血清マーカーであるELFスコアが日本で保険収載されたことは、大きな意義があると思います。詳しく申し上げますと、現在、かかりつけ医から肝臓専門医に脂肪肝の方をご紹介いただく際は、FIB-4 indexというスコアリングシステムがよく用いられており、1.3以上が1つの紹介の目安となっています。この背景には、FIB-4 indexが1.3未満であれば肝臓関連のイベントはほぼ起きないという研究報告があることに加え^7）、FIB-4 indexは肝機能評価のために健康診断等でも測定されるASTとALT、そして年齢および血小板数で計算できるため、かかりつけ医でも使用しやすいこと等があります。しかしFIB-4 indexは高齢者の場合、線維化がなくても高値になりやすいというデメリットを有しており、65歳以上では線維化が進行していなくても半数以上の患者さんが1.3以上となるとされています^8）。そのため、費用対効果を考えるならば、もう一段階精度の高いスクリーニングを経てから専門医に紹介されることが理想といえます。
　この2段階目で用いる指標として期待されるのが、2024年2月に本邦で保険収載されたELFスコアです。ELFスコアは簡便な血液検査のみで算出可能であり、特に2型糖尿病患者さんにおいては、FIB-4 indexの診断能が0.698に対して、ELFスコアは0.820とより高い診断能を示すという国内の研究報告もあります^9）。実は世界では、このELFスコアを用いた2ステップでのスクリーニングが主流です。例えば2023年に発表された米国肝臓学会の診療ガイダンスでは、まずFIB-4 indexで評価を行い、2.67を超えると高リスク群と判定します。中間群の1.3～2.67の場合は次段階として、ELFスコアや肝硬度測定によって更なる層別化をし、その結果をもって専門医へ紹介することが推奨されています。肝硬度測定には専用の機器が必要ですが、ELFスコアであれば従来の血液検査と同様に測定できますので、日本のかかりつけ医でも取り入れやすいのではないかと思います。

　ELFスコアは既に保険収載されていますので、今すぐにでも実臨床でご活用いただくことができます。紹介基準の値が具体的に示されるのはおそらくNAFLD/NASH診療ガイドラインの改訂を待たなければいけませんが、 米国肝臓学会のガイダンスや我々の研究に基づけば9.8以上が紹介の目安値になると思います^9）。糖尿病など、肝線維化のハイリスク患者を多く抱えてらっしゃる先生方におかれましては、肝臓専門医への紹介基準として、FIB-4 index等の従来指標に加えてELFスコアもご活用いただけるとよいかもしれません（図）。

^{1) Rinella ME et al. Hepatology. 2023; 78(6): 1966-1986. 
2) Thomas JA et al. Eur J Cancer. 2022; 173: 250-262. 
3) Fujii H et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023; 21(2): 370-379. 
4) Castera L et al. Diabetes Care. 2023; 46(7): 1354-1362. 
5) 日本消化器病学会・日本肝臓学会編. NAFLD/NASH診療ガイドライン2020改訂第2版.南江堂. 2020. 
6) 伊藤裕. 日本臨牀. 2003; 61: 1837-1843. 
7) Ishiba H et al. J Gastroenterol Hepatol. 2023; 38(6): 896-904. 
8) Ishiba H et al. J Gastroenterol. 2018; 53(11):1216-1224. 
9) Arai T et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024; 22(4): 789-797.e8.}