Präzisionsmedizin: Der lange Weg in die Versorgung

Das Zeitalter der Präzisionsmedizin verspricht genaue Diagnosen, personalisierte Therapien und weniger Behandlungsfehler. Die Ziele sind erreichbar, aber noch gilt es vielerorts, Hindernisse aus dem Weg zu räumen.
 

„Der Anspruch der Präzisionsmedizin ist, individuelle Gesichtspunkte bezüglich Vorbeugung, Diagnostik und Behandlung so genau wie möglich zu berücksichtigen“, sagte Prof. Dr. Jochen Werner, Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Essen, am Hauptstadtkongress in Berlin Ende Mai. Dabei gehe es nicht darum, die bisherige Versorgung schlecht zu reden. Vielmehr machten die Fortschritte im Bereich der Molekularbiologie, die Digitalisierung der Diagnostik und nicht zuletzt eine bessere Auswertbarkeit von Daten durch Algorithmen der künstlichen Intelligenz ganz neue Versorgungskonzepte denkbar, die so bisher nicht möglich waren. 

„Präzisionsmedizin betrifft Diagnostik und Therapie gleichermaßen“, sagte Cornelia Baltes, Leiterin Marketing, Sales Operations & Communications Central Western Europe bei Siemens Healthineers. Beides baue aufeinander auf. Während es im ersten Schritt oft vor allen darum gehe, die diagnostische Genauigkeit zu verbessern und unerwünschte Abweichungen zu reduzieren, stehe im weiteren Verlauf dann eine möglichst starke Personalisierung der Behandlung bei präziser diagnostizierten und klarer definierten Patientengruppen im Fokus mit dem Ziel, die Behandlungsergebnisse für möglichst viele Patienten zu verbessern.

Prof. Dr. Christof von Kalle, Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und BIH Chair für Klinisch-Translationale Wissenschaften, sieht die Medizin in Sachen Präzision und Sicherheit noch weit hinter anderen Branchen zurück: „In Bereichen wie Verkehr oder Arbeitssicherheitgibt es einen gesellschaftlichen Konsens, wonach unbeabsichtigte Todesfälle schlicht nicht akzeptabel sind, und entsprechend wird alles getan, um sie zu verhindern. Im Gesundheitswesen machen wir das bisher nicht.“ Das müsse sich ändern, aber nicht durch Gemeinplätze, sondern durch ganz konkrete Maßnahmen in ganz konkreten
Versorgungsszenarien.

Von Kalle steht für die Onkologie, ein Feld, auf dem Krebszentren wie jenes in Heidelberg die Präzisionsmedizin in den letzten Jahren weit vorangetrieben und dabei molekulare Methoden und Informationstechnik eng zusammengebracht haben. So sind in den in Heidelberg etablierten, molekularen Tumorboards nicht nur Pathologen und Onkologen, sondern auch Bioinformatiker regelmäßig vertreten. Und immer mehr Patienten profitieren von Behandlungskonzepten, die auf Basis des individuellen Tumorgenoms maßgeschneidert werden.

Eine breitere Umsetzung der in der Onkologie zumindest partiell etablierten Präzisionsmedizin in anderen Bereichen des Gesundheitswesens scheitere unter anderem daran, dass die nötigen Daten nicht problemlos zugänglich seien, so von Kalle: „Die Digitalisierung hat in der Medizin Einzug gehalten, aber mit dem Zusammenfassen, Auswerten und Wiederfinden von Daten tun wir uns weiterhin unter anderem aus technischen Gründen schwer.“

Neben technischen Defiziten, Stichwort Interoperabilität, sieht der Onkologe einen wichtigen Hemmschuh der Präzisionsmedizin darin, dass Datenschutz nicht vom Patienten ausgedacht wird: „Wir haben uns das Nichtverarbeiten von Daten lange als Datenschutz schöngeredet. Dabei hat derjenige, der eine lebensbedrohliche Erkrankung hat, ein Anrecht auf eine ordentliche Auswertung seiner Daten. Auch das ist Datenschutz.“ Von Kalle ist Mitglied im so genannten „Sachverständigenrat“, dem wichtigsten gesundheitspolitischen Beratungsgremium in Deutschland. Dieses Gremium werde im Jahr 2020 eine Stellungnahme zur Digitalisierung vorlegen, mit der nicht zuletzt das Thema Zugang zu medizinischen Daten in Deutschland vorangebracht werden soll.

Dass die Patienten bzw. die Versicherten präzisionsmedizinische Ansätze haben wollen, daran lässt Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender Siemens Betriebskrankenkasse, keinen Zweifel: „Es gibt bereits einige Beispiele, bei denen Präzisionsmedizin Einzug hält. Von den Patienten, bei denen solche Verfahren zur Anwendung gekommen sind, bekommen wir sehr positive Rückmeldungen. Es ist einfach eine für die Lebensqualität extrem relevante Frage, ob eine Chemotherapie bei einem Patienten nötig ist oder überhaupt wirken kann. Wir haben deswegen große Hoffnungen, dass wir durch präzisionsmedizinische Ansätze deutliche Fortschritte auch aus Patientensicht erreichen.“

Die beiden „big points“, die es für eine breite Durchdringung der Versorgung mit Präzisionsmedizin zu lösen gilt, sind aus Unterhubers Sicht Interoperabilität und Datenverfügbarkeit. Aber auch die Frage der Evidenzbewertung und darauf aufbauend die Erstattung müssten angegangen werden: „Wir haben in den letzten Jahren unglaublich viel Bürokratie aufgebaut. Wir müssen zu effizienteren und klareren Verfahren kommen.“ Für attraktiv hält Unterhuber mit Blick auf präzisionsmedizinische Ansätze neue Vergütungsmodelle mit erfolgsabhängigen Komponenten wie jene, die jetzt in Deutschland bei den CAR-T-Zellen eingeführt werden und die auch in anderen Ländern in der Diskussion sind: „Value-Based Payment-Modelle klingen zunächst brutal, aber sie zeigen auch, ob der Hersteller ernsthaft überzeugt ist, dass sein Verfahren wirkt.“

Einen in Teilen übertriebenen Hype bei der Präzisionsmedizin sieht Prof. Dr. Christoph Herborn, Medizinischer Direktor und Mitglied in die Konzerngeschäftsführung der Asklepios Kliniken GmbH und Co. KG . Aus seiner Sicht beschränke sich die Präzisionsmedizin derzeit im Wesentlichen auf das Gebiet der so genannten „omics“, also Labordiagnostik und Pathologie: „Wir sollten aufpassen, dass wir den Begriff nicht überstrapazieren. Gleichzeitig sollten wir aber auch nicht den Anspruch aufgeben, an Genotyp und Phänotyp angepasste, personalisierte Medizin dort zu betreiben, wo die Patienten davon profitieren.“

Davor, die Komplexität der Präzisionsmedizin zu unterschätzen, warnt auch Prof. Dr. Michael Albrecht, Medizinischer Vorstand am Universitätsklinikum Dresden, wo eines der deutschen Protonentherapiezentren steht. Dort seien gemeinsam mit Siemens Healthineers zuletzt Methoden entwickelt worden, die die ohnehin schon hohe Präzision der Behandlung noch einmal verbessert hätten, sodass noch weniger gesundes Gewebe bei der Bestrahlung in Mitleidenschaft gezogen wird. Anders als manchmal suggeriert, bestehe die Präzisionsonkologie nicht aus einem Bluttest, sondern es werde zu unterschiedlichsten Zeitpunkten eine enorme Menge an Daten generiert. Das darin sich spiegelnde, individuelle Tumormuster sei zudem nicht konstant, sondern verändere sich im Laufe der Erkrankung.

Diese Dynamik zu verstehen und daraus die richtigen Schlüsse zu ziehen, gehe nicht von heute auf morgen, so Albrecht: „Wir werden bei der Präzisionsmedizin nur weiterkommen, wenn wir große Mengen an Daten von vielen Patienten an möglichst vielen Standorten sammeln, Korrelationen erkennen und daraus abgeleitete Therapien in klinischen Studien überprüfen. Das geht nur gemeinsam. Die Nationale Dekade gegen den Krebs sollten wir nutzen, um Kräfte zu bündeln, statt in einem neuen Windhunderennen institutionsbezogen an die Aufgabe heranzugehen.“

Dr. Gunther K. Weiß, Vorstandsmitglied der RHÖN-KLINIKUM AG, betont, dass Präzisionsmedizin und evidenzbasierte Medizin nicht in einem Widerspruch zueinander stünden und auch nicht gegeneinander ausgespielt werden dürften. Präzisionsmedizinische Ansätze wie etwa neue Studiendesigns mit komplexer Stratifizierung müssten vielmehr als eine Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin verstanden werden, die auf eine schnellere Übernahme personalisierter Versorgungskonzepte in die Regelversorgung zielten.

Als Beispiel für ein erfolgreiches, evidenzbasiertes präzisionsmedizinisches Konzept nannte Weiß das Marburger Ionenstrahl-Therapiezentrum (MIT), das gemeinsam mit Siemens Healthineers auf den Weg gebracht wurde und bei dem das Unternehmen weiterhin Servicepartner ist. Das MIT ist eines von nur zwei derartigen Zentren in Deutschland, das sowohl eine Protonentherapie als auch eine Schwerionentherapie anbietet. Diese Behandlungen würden im Vergleich mit konkurrierenden Verfahren wie der intensitätsmodulierten Radiotherapie rigoros in klinischen Studien evaluiert, um sie dann über den Gemeinsamen Bundesausschuss in die Regelversorgung zu bringen.

Die klinische Evaluierung eines präzisionsmedizinischen Bestrahlungsansatzes ist ein langwieriger, aber für die Patientengruppen, bei denen ein echter Zusatznutzen entsteht, sehr lohnender Prozess. Zunehmend werden im Sinne einer Boost-Therapie auch konventionelle Strahlentherapie und Partikeltherapie kombiniert, sodass sich die Zahl der Patienten, die von der Partikeltherapie profitieren, ausweiten dürfte. „Insgesamt sind unsere Patienten sehr froh, dass es dieses Angebot bei uns gibt. Sie wollen aber auch, dass ihr Fall vorher intensiv diskutiert wird“, so Weiß. Demnach werden nur jene Patientinnen und Patienten an das MIT überwiesen, deren Krankheitsverlauf im Rahmen einer interdisziplinären Partikel-Tumorkonferenz besprochen wurden und bei denen die Partikeltherapie die optimale Behandlungsstrategie darstellt.