Prostatakrebs: Fakten, Diagnose und Behandlung

Prostatakrebs ist bereits heute eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung, und in mehr als 100 Ländern die häufigste Form von Krebs bei Männern. Angesichts der Alterung der Bevölkerung und der weltweit steigenden Lebenserwartung, prognostiziert eine neue Analyse einen dramatischen Anstieg der Fälle und Todesfälle in den nächsten 15 Jahren. Es wird prognostiziert, dass die Zahl der Diagnosen von 1,4 Millionen pro Jahr im Jahr 2020 auf 2,9 Millionen im Jahr 2040 ansteigen wird [5].

Es ist möglich das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, zu verringern. Regelmäßige körperliche Aktivität und eine ausgewogene Ernährung können helfen, ein gesundes Gewicht zu halten. Und da Fettleibigkeit mit einem erhöhten Risiko für aggressiven Prostatakrebs in Verbindung gebracht wird, kann ein gesundes Gewicht dieses Risiko verringern [8].

Männer sollten sich regelmäßig medizinischen Vorsorgeuntersuchungen unterziehen, wie z.B.:

• Blutuntersuchungen: Regelmäßige Tests auf Prostatakrebs können helfen, die Krankheit frühzeitig zu erkennen, wenn sie am besten behandelbar ist.
• Digitale rektale Untersuchung (DRE): Bei einer digitalen rektalen Untersuchung tasten Ärzt*innen die Rückwand der Prostata auf Vergrößerungen, Druckempfindlichkeiten, Knoten oder harte Stellen ab.

PSA-Bluttest

Prostata-spezifisches Antigen (PSA) ist ein Protein, das von gesunden und bösartigen Zellen der Prostata gebildet wird. PSA zirkuliert auf zwei Arten durch den Körper: entweder gebunden an andere Proteine oder frei, also nicht gebunden. PSA wird im Blut von Männern mit einer normalen Prostata nachgewiesen und findet sich auch in gutartigem (Prostatitis, BPH) und bösartigem Prostatagewebe [10,11].

Der PSA-Test ist für die Messung des Gesamt-PSA (sowohl freies als auch komplexiertes PSA) in Verbindung mit der Digitalen Rektaluntersuchung (DRE) als Hilfsmittel zur Erkennung von Prostatakrebs bei Männern ab 50 Jahren angezeigt. Der PSA-Test wird auch als Hilfsmittel bei der Überwachung von Patienten mit Prostatakrebs eingesetzt. Der Test auf freies PSA (fPSA) wird in Verbindung mit dem Gesamt-PSA-Test bei Männern ab 50 Jahren verwendet, um den prozentualen fPSA-Wert zu bestimmen. Der prozentuale fPSA-Wert kann als Hilfsmittel bei der Unterscheidung zwischen Prostatakrebs und einer gutartigen Prostataerkrankung verwendet werden. Das Prostatakrebsrisiko steigt, wenn das Verhältnis von fPSA zu Gesamt-PSA sinkt [10,12].

Bildgebende Verfahren bei Prostatakrebs

Bildgebende Verfahren spielen eine Schlüsselrolle bei der Diagnose und Stadieneinteilung von Prostatakrebs. Bei diesen Untersuchungen werden Magnetfelder (Magnetresonanztomographie), Schallwellen (Ultraschall), Röntgenstrahlen (Computertomographie) oder radioaktive Substanzen (Positronen-Emissions-Tomographie) verwendet, um Bilder der Prostata zu erstellen. Ein oder mehrere bildgebende Verfahren können verwendet werden, um nach Krebs in der Prostata zu suchen oder um Ärzt*innen zu helfen, die Prostata während bestimmter Eingriffe zu sehen [13].

Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein wichtiges Instrument bei der Behandlung von Prostatakrebs, da sie zu einer früheren Erkennung, einer präziseren Diagnose und einer auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Behandlung beitragen kann. Die MRT kann Weichteilgewebe und Tumore klar darstellen und ist besonders nützlich für Prostatakrebs. 

Im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren werden bei der MRT Magneten verwendet, um detaillierte Bilder der Prostata und des umliegenden Gewebes zu erstellen. Die MRT gibt Ärzt*innen Aufschluss darüber, wie wahrscheinlich es ist, dass der Patient Krebs in der Prostata hat. Sie kann ihnen bei der Entscheidung helfen, ob eine Biopsie erforderlich ist und wo in der Prostata Proben entnommen werden sollten [13].

Wenn die Ergebnisse eines PSA-Bluttests oder anderer Tests auf Prostatakrebs hindeuten und sich der Verdacht auf den klinischen Bildern bestätigt, benötigt der Patient höchstwahrscheinlich eine Prostatabiopsie. Eine Kernnadelbiopsie ist eine wichtige Methode zur Diagnose von Prostatakrebs. Sie wird in der Regel von Urolog*innen durchgeführt. Wenn bei einer Biopsie Krebszellen gefunden werden, können diese auch auf bestimmte Gen- oder Proteinveränderungen getestet werden, die die Behandlungsmöglichkeiten beeinflussen könnten [2,15].

• Transrektale Ultraschall (TRUS)-gesteuerte systematische Biopsie
  Bei einer transrektalen Ultraschall (TRUS)-gesteuerten Biopsie wird eine Nadel mittels Ultraschall geführt, um Gewebeproben von 12 Stellen in der Prostata zu entnehmen, hauptsächlich aus dem hinteren Bereich.
• Transperineale Biopsie (TPB)
  Bei einer transperinealen Biopsie (TPB) wird ein Schablonengitter verwendet, um die Nadel durch das Perineum (Damm) für die Entnahme in der Prostata zu leiten. So wird die Genauigkeit erhöht, indem mehr Bereiche abgedeckt werden. Bei etwa 26 bis 36 Prozent der Patienten, bei denen eine TPB vor oder nach einer TRUS-Biopsie durchgeführt wurde, wurden neue Krebsläsionen oder eine weiter fortgeschrittene Erkrankung gefunden [16,17].
• MRT-gesteuerte Prostatabiopsie
  Diese neuere Methode kombiniert MRT- und Ultraschallbilder, um bestimmte Bereiche für die Biopsie zu bestimmen, anstatt einen blinden systematischen Ansatz zu verfolgen.
• Transurethrale Biopsie
  Die transurethrale Biopsie ist eine weniger verbreitete Technik, bei der ein Zystoskop durch die Harnröhre eingeführt wird, um Prostatagewebeproben aus der Harnröhrenwand zu entnehmen.
• Biopsie der Lymphknoten
  Bei der Lymphknotenbiopsie (Lymphadenektomie) werden ein oder mehrere Knoten entfernt, um sie auf Krebs zu untersuchen. Sie kommt selten bei Prostatakrebs zum Einsatz, hilft aber dabei bei der Beurteilung, ob sich die Krankheit auf nahe gelegene Knoten ausgebreitet hat.

Das klinische Staging hilft bei der Entscheidung, ob zusätzliche Tests erforderlich sind. Das pathologische Staging – basierend auf den Informationen, die während der Operation gewonnen wurden, einschließlich der Entfernung der Prostata und möglicherweise der Lymphknoten – wird zur Bestimmung des Gleason-Scores und der Gradgruppe verwendet.

Die Bestimmung des Stadiums von Prostatakrebs ist wichtig für die Behandlungsentscheidungen.
Es hilft:

• das Risiko eines erneuten Auftretens oder einer Ausbreitung von Krebs nach der Erstbehandlung zu beurteilen
• die Prognose vorherzusagen
• die Wirksamkeit einer Behandlung zu bewerten

Patienten bei guter Gesundheit, deren Tumor sich nur in der Prostata befindet, können mit einer Operation zur Entfernung des Tumors behandelt werden. Es werden verschiedene Arten von Operationen angewandt:

• Die radikale Prostatektomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Prostata, des umgebenden Gewebes und der Samenblasen. Gleichzeitig kann eine Entfernung der nahegelegenen Lymphknoten erfolgen.
• Die pelvine Lymphadenektomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Lymphknoten im Becken. Patholog*innen betrachtet das Gewebe unter einem Mikroskop, um nach Krebszellen zu suchen. Wenn die Lymphknoten Krebs enthalten, wird die Prostata nicht entfernt und möglicherweise eine andere Behandlung empfohlen werden.
• Die transurethrale Resektion der Prostata ist ein Verfahren zur Entfernung von Prostatagewebe mit Hilfe eines durch die Harnröhre eingeführten Resektoskops. Dieser Eingriff wird manchmal durchgeführt, um die durch einen Tumor verursachten Symptome zu lindern, bevor eine andere Krebsbehandlung durchgeführt wird.

Die Strahlentherapie (auch Radiotherapie, RT) ist eine Krebsbehandlung, bei der hochenergetische Röntgenstrahlen oder andere Arten von Strahlung eingesetzt werden, um Krebszellen abzutöten oder ihr Wachstum zu verhindern. Es gibt verschiedene Arten der Strahlentherapie:

Die externe Strahlentherapie, die häufigste Form der RT, verwendet hochenergetische Röntgenstrahlen, um Krankheiten gezielt zu behandeln. Das hochentwickelte Gerät, das die Strahlentherapie durchführt, heißt Linearbeschleuniger oder kurz "Linac".

Bei der hypofraktionierten Strahlentherapie handelt es sich um eine Strahlenbehandlung, bei der im Vergleich zur Standard-Strahlentherapie einmal täglich eine größere Gesamtstrahlendosis als üblich über einen kürzeren Zeitraum verabreicht wird. Sie kann je nach verwendetem Schema erhöhte Nebenwirkungen haben als eine Standard-Strahlentherapie.

Bei der Brachytherapie werden dem Patienten radioaktive Strahlenquellen eingesetzt, um Krebszellen abzutöten. Bei Prostatakrebs im Frühstadium werden die radioaktiven sogenannten Seeds mit Hilfe von Nadeln in der Prostata platziert. Die Platzierung der radioaktiven Seeds in der Prostata wird durch Bilder aus dem transrektalen Ultraschall oder der Computertomographie gesteuert.

Die Magnetresonanztomographie kann zusätzliche Erkenntnisse für eine präzise Planung der Prostata-Strahlentherapie liefern. Während die Prostata das primäre Ziel der Bestrahlung ist und die volle Dosis erhalten sollte, ist sie von Organen umgeben, die empfindlich auf die Wirkung der Strahlung reagieren und so weit wie möglich geschont werden sollten. MRT-Bilder können diese Anatomie kontrastreicher darstellen und helfen dem Planer so, einen individuellen Plan zu erstellen. Im Verlauf der Behandlung können diffusionsgewichtete MRT Aufschluss darüber geben, ob die Behandlung anschlägt.

Die Protonentherapie ist eine Form der externen Strahlentherapie, bei der Protonen anstelle von hochenergetischen Röntgenstrahlen verwendet werden. Dadurch können bestimmte Krebsarten präziser und mit potenziell weniger Nebenwirkungen behandelt werden als mit der herkömmlichen Strahlentherapie [22]. Bei der Protonentherapie ist das Risiko einer Schädigung des gesunden Gewebes und potenzieller Nebenwirkungen geringer, da ein Protonenstrahl die Dosis an der Tumorstelle ablagert anstatt den ganzen Weg durch den Patienten zu gehen.

Radioonkolog*innen bestimmen die am besten geeignete Behandlung für jeden Patienten, und das medizinische Team passt die Behandlung an die jeweilige Situation des Patienten an.

Theranostik revolutioniert die personalisierte Medizin durch den Einsatz von molekularer Bildgebung und Radioisotopen zur gezielten Bekämpfung der Krankheit. Die Behandlung von Prostatakrebs mit Theranostik bringt die personalisierte Medizin voran, indem die Krankheit mit individualisierter Präzision diagnostiziert und behandelt wird [23].

Um sicherzustellen, dass Prostatakrebs nach der Behandlung wirklich verschwunden ist, bedarf es eines wachsamen und kontinuierlichen Überwachungs- und Pflegeprozesses. Der Eckpfeiler dieses Prozesses sind regelmäßige PSA-Tests, insbesondere in den kritischen ersten Jahren nach der Behandlung. Neben den PSA-Tests stützen sich die Ärzt*innen häufig auf körperliche Untersuchungen wie digitale rektale Untersuchungen und bildgebende Verfahren wie MRT, CT oder PSMA PET/CT, um nach Anzeichen zu suchen, die darauf hindeuten, dass der Krebs noch vorhanden sein könnte.

In Fällen, in denen Unsicherheiten bestehen, kann eine Biopsie durchgeführt werden, um zu bestätigen, ob noch Krebszellen vorhanden sind. Auch die Überwachung auf neue Symptome ist entscheidend: Ungeklärte Knochenschmerzen oder Harnprobleme könnten beispielsweise Indikatoren sein, die weitere Untersuchungen erfordern. In einigen Fällen können zusätzliche Behandlungen wie Hormontherapie oder Bestrahlung empfohlen werden, um verbliebene Krebszellen, die möglicherweise übersehen wurden, zu beseitigen [24-26].

Das Fortschreiten von Prostatakrebs ist oft langwierig und langsam. Eine kontinuierliche Überwachung während des gesamten Lebensweges des Patienten kann den Ärzt*innen helfen, Bedürfnisse zu erkennen und unterstützende Maßnahmen anzubieten, um die Lebensqualität insgesamt zu verbessern [25]. 

Die Ganzkörper-MRT mit Diffusionssequenzen kann die Erkennung von Krankheiten bei Prostatakrebspatienten mit einer hohen Prävalenz metastasierter Knochenerkrankungen verbessern. syngo.MR OncoTrend ermöglicht eine präzise Überwachung onkologischer Läsionen und hilft dabei festzustellen, ob die Behandlung wirksam ist oder möglicherweise überdacht werden muss. 

Die frühzeitige Einbeziehung der Palliativversorgung kann dazu beitragen, die allgemeine Lebensqualität zu verbessern, indem Symptome, Schmerzen und Stress im Zusammenhang mit der Krankheit überwacht werden [25,26].

In den letzten 30 Jahren hat die Häufigkeit von Prostatakrebs unabhängig vom Einkommensniveau zugenommen. Die Zahl der weltweiten Todesfälle durch Prostatakrebs wird in den nächsten 20 Jahren voraussichtlich um 85 Prozent steigen, von 375.000 im Jahr 2020 auf fast 700.000 im Jahr 2040. 

Expert*innen gehen davon aus, dass die tatsächliche Zahl der Todesfälle aufgrund von Unterdiagnosen und fehlenden Daten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen wahrscheinlich höher ist [4]. Länder mit höherem Einkommen hatten die höchste Krebsinzidenz, aber auch den stärksten Rückgang der Sterblichkeitsraten zu verzeichnen, während Länder mit niedrigerem Einkommen mit einem geringeren Anstieg, aber höheren Sterblichkeitsraten konfrontiert waren [27].

In Gebieten mit soliden Testprogrammen werden PSA-Tests häufig von Hausärzt*innen durchgeführt, oft während routinemäßiger Besuche. Routinemäßige Vorsorgeuntersuchungen können zur Früherkennung von Prostatakrebs führen, oft noch bevor Symptome auftreten. Dies ermöglicht eine frühere Intervention, was bei einigen Männern die Ergebnisse verbessern und die Sterblichkeit senken kann.

Zwar gibt es immer noch Ungleichheiten bei der Behandlung von Prostatakrebs, aber es werden auch Fortschritte gemacht. Eine aktuelle Analyse der American Cancer Society zeigt, dass sich die Lücke in der Krebssterblichkeit insgesamt schließt, was vor allem auf einen bemerkenswerten Rückgang der Lungen- und Prostatakrebsraten zurückzuführen ist. Die Daten geben einen vielversprechenden Ausblick und deuten darauf hin, dass Fortschritte bei der Früherkennung, dem Zugang zur Versorgung, den Behandlungsmethoden und der Teilnahme an klinischen Studien die Ergebnisse für alle Prostatakrebspatienten verbessern könnten [28].